安全フォローアップ会議報告書の一括ダウンロード（PDF形式 2.85MB）

目次

第1章 緒言（PDF形式 685KB）

1. 会議設置に至る経過
2. 会議の任務
3. 議論に際して留意した点
4. 会議での主な発言内容
5. 会議メンバー、会議開催経過

第2章 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わり（PDF形式 1.96MB）

1. 福知山線列車事故に至る背景要因の因果関係とその連鎖
2. JR宝塚線の速達化と安全対策
   • (1) JR宝塚線の速達化
   • (2) 曲線部の運転条件と危険性の認識
   • (3) JR宝塚線の速達化と速度照査用ＡＴＳ未整備
3. 乗務員管理とヒューマンエラーに対する認識
4. 保守管理、安全管理
5. 運転士のブレーキ操作遅れにつながった主な要因
6. 虚偽報告と企業風土・企業モラル
7. まとめ 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わり

第3章 福知山線列車事故に関わる組織的・構造的問題点の分析と課題（PDF形式 1.07MB）

1. 人・技術システムとヒューマンエラー
2. 企業組織におけるヒューマンエラー／ヒューマンファクターの視点から
   • (1) ヒューマンエラーは結果である−職務遂行規範が事故を誘発するという視点
   • (2) 経営層もヒューマンエラーの罠に陥るときがある
3. 技術の開発利用に関わる安全問題と安全管理
   • (1) 技術の開発利用と安全問題
   • (2) 鉄道輸送企業の人・技術システムの枠組み
   • (3) 安全管理体制の構築と第三者検査の重要性

第4章 今後の鉄道安全への取り組み（PDF形式 733KB）

1. 提言するにあたっての会議の視点
2. 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わりとその問題点の概括
3. 会議委員からの提言

第5章 感想 安全フォローアップ会議に参加して（PDF形式 688KB）

参考資料

• 「福知山線列車脱線事故調査報告書」（国土交通省運輸安全委員会ホームページ）
• 「福知山線列車脱線事故の課題検討会　報告」（PDF形式 3.06MB）
• 「JR西日本福知山線事故調査に関わる不祥事問題の検証と事故調査システムの改革に関する提言」
  （国土交通省運輸安全委員会ホームページ）
• 「安全性向上計画」