- TOP
- 鉄道事業（安全の取り組み）
- 福知山線列車事故後の安全性向上に関する取り組み
- 安全フォローアップ会議報告書
安全フォローアップ会議報告書
目次
- 第1章 緒言（PDF形式 685KB）
- 1.会議設置に至る経過
- 2.会議の任務
- 3.議論に際して留意した点
- 4.会議での主な発言内容
- 5.会議メンバー、会議開催経過
- 第2章 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わり（PDF形式 1.96MB）
- 1.福知山線列車事故に至る背景要因の因果関係とその連鎖
- 2.JR宝塚線の速達化と安全対策
- （1）JR宝塚線の速達化
- （2）曲線部の運転条件と危険性の認識
- （3）JR宝塚線の速達化と速度照査用ATS未整備
- 3.乗務員管理とヒューマンエラーに対する認識
- 4.保守管理、安全管理
- 5.運転士のブレーキ操作遅れにつながった主な要因
- 6.虚偽報告と企業風土・企業モラル
- 7.まとめ 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わり
-
第3章 福知山線列車事故に関わる組織的・構造的問題点の分析と課題（PDF形式 1.07MB）
- 1.人・技術システムとヒューマンエラー
- 2.企業組織におけるヒューマンエラー／ヒューマンファクターの視点から
- （1）ヒューマンエラーは結果である−職務遂行規範が事故を誘発するという視点
- （2）経営層もヒューマンエラーの罠に陥るときがある
- 3.技術の開発利用に関わる安全問題と安全管理
- （1）技術の開発利用と安全問題
- （2）鉄道輸送企業の人・技術システムの枠組み
- （3）安全管理体制の構築と第三者検査の重要性
-
第4章 今後の鉄道安全への取り組み（PDF形式 733KB）
- 1.提言するにあたっての会議の視点
- 2.福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わりとその問題点の概括
- 3.会議委員からの提言
