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安全フォローアップ会議報告書

ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。安全フォローアップ会議報告書の一括ダウンロード(PDF形式 2.85MB)

目次

ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。第1章 緒言(PDF形式 685KB)

  1. 会議設置に至る経過
  2. 会議の任務
  3. 議論に際して留意した点
  4. 会議での主な発言内容
  5. 会議メンバー、会議開催経過

ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。第2章 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わり(PDF形式 1.96MB)

  1. 福知山線列車事故に至る背景要因の因果関係とその連鎖
  2. JR宝塚線の速達化と安全対策
    • (1) JR宝塚線の速達化
    • (2) 曲線部の運転条件と危険性の認識
    • (3) JR宝塚線の速達化と速度照査用ATS未整備
  3. 乗務員管理とヒューマンエラーに対する認識
  4. 保守管理、安全管理
  5. 運転士のブレーキ操作遅れにつながった主な要因
  6. 虚偽報告と企業風土・企業モラル
  7. まとめ 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わり

ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。第3章 福知山線列車事故に関わる組織的・構造的問題点の分析と課題(PDF形式 1.07MB)

  1. 人・技術システムとヒューマンエラー
  2. 企業組織におけるヒューマンエラー/ヒューマンファクターの視点から
    • (1) ヒューマンエラーは結果である−職務遂行規範が事故を誘発するという視点
    • (2) 経営層もヒューマンエラーの罠に陥るときがある
  3. 技術の開発利用に関わる安全問題と安全管理
    • (1) 技術の開発利用と安全問題
    • (2) 鉄道輸送企業の人・技術システムの枠組み
    • (3) 安全管理体制の構築と第三者検査の重要性

ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。第4章 今後の鉄道安全への取り組み(PDF形式 733KB)

  1. 提言するにあたっての会議の視点
  2. 福知山線列車事故に対するJR西日本の組織的関わりとその問題点の概括
  3. 会議委員からの提言

ファイルダウンロード 新規ウインドウで開きます。第5章 感想 安全フォローアップ会議に参加して(PDF形式 688KB)

参考資料

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